Что нужно делать сердечникам, чтобы оставаться в живых. Не только во время эпидемии

В группе риска по тяжелому течению ковида на первом месте — страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями. А первые среди первых — те, кто в течение последнего года или двух перенес сосудистую катастрофу. О том, как снизить риск смерти от болезней системы кровообращения, в том числе в эпидемию коронавируса, рассказал Евгений Шляхто, академик РАН, главный кардиолог Минздрава, генеральный директор НМИЦ им. Алмазова.

— Евгений Владимирович, до 2020 года смертность от сердечно-сосудистых заболеваний постепенно снижалась. Ковид обнулил все достижения кардиологии, смертность растет. Что происходит сегодня?

— По всей стране маятник качнулся в сторону ковида так, что под 60% избыточной смертности обусловлены именно им. 40% — это рост смертей от других болезней. К чести Петербурга, у нас таких цифр нет. Если в среднем говорить о росте БСК (болезней системы кровообращения), то в разные месяцы мы растем на 8–13%, в пики пандемии — на 30%. В среднем прирост к 2019 году составил 10%. Причем для расчета мы брали не только 2019-й, но и среднюю смертность за пять лет. И если посмотреть по, так сказать, «межволновым» периодам, когда ковид «утихал», мы все равно не возвращались к среднему показателю за 5 лет. Это говорит о том, что напряжение от ковида сохраняется на протяжении всей пандемии.

Если общая смертность выросла относительно не намного, то от БСК она выросла ощутимо: в 2019 году было 580 смертей на 100 тысяч населения России, в 2020 уже 640 на 100 тысяч, в 2021- небольшой рост продолжается. При этом регистрируемая заболеваемость, например, острым коронарным синдромом уменьшилась. Значит, люди поступают в более тяжелом состоянии, чем прежде, — с развернутым инфарктом. Нам уже очевидно: чем хуже ситуация с ковидом, тем меньше обращаются к врачам пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и тем выше смертность среди них.

— В чем вы видите причины роста тяжелого течения болезней системы кровообращения и роста смертности?

— В 30% случаев ковид повреждает непосредственно миокард. Плюс — опосредованное влияние ковида и противоэпидемических ограничений — стресс, нездоровый малоподвижный образ жизни, неправильное питание. Как сказала одна наша коллега, спасая от ковида тело, мы все-таки не должны забывать о душе. Потому что психологические последствия ограничений — колоссальные, они сами по себе становятся фактором риска ослабления иммунитета, обострения и возникновения разных заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.

В периоды подъема заболеваемости COVID-19 серьезно перегружается система здравоохранения: из-за выросшей нагрузки и необходимости соблюдения противоэпидемических мер могут увеличиваться задержки с оказанием экстренной помощи, могут возникнуть сложности с плановой стационарной и высокотехнологичной помощью, амбулаторными консультациями и диспансерным наблюдением. Безусловно, это негативно сказывается на показателях смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

— Врачи говорят, что запрет на диспансеризацию в начале пандемии, а потом боязнь посещений поликлиник сослужили плохую службу — это привело к росту не выявленных на ранней стадии заболеваний, а значит, люди не получали и своевременно назначенного лечения.

— Да, в 2020 году это сыграло свою роль и продолжает играть. К счастью, сейчас в Петербурге диспансеризация проводится. И более того, есть абсолютно четкое понимание, что нужна углубленная диспансеризация для перенесших ковид, для групп высокого риска. Они проходят углубленные исследования на предмет выявления заболеваний сердца, диабета — всего, что связано с патологией сосудов. Если на первом этапе диспансеризации выявляются отклонения, то назначается допплерография, ЭхоКГ, по необходимости — спирометрия, КТ и так далее, чтобы установить риски для пациента и назначить ему своевременное лечение. К сожалению, темпы углубленной диспансеризации по стране не радуют: две недели назад только 6 процентов ее прошли. Во многих регионах очень тяжелая ситуация с распространением коронавируса, люди не обращаются в амбулаторные учреждения.

Напомню, что диспансеризация очень важна, потому что помогает людям, не имеющим представления о том, что у них есть серьезные проблемы, понять, что они входят в группу риска. Мы недавно потеряли 21-летнюю студентку одного из медицинских вузов города. У нее во время острого ковида развились нарушения ритма сердца и тяжелейший миокардит. Как следствие — образовались тромбы в полостях, и во время пароксизма фибрилляции развился полушарный инсульт. То есть половины мозга, можно сказать, не стало. Клиническая смерть, неделя на ЭКМО. Спасти не удалось.

Если бы она прошла углубленное исследование, ей бы назначили необходимое лечение, в том числе лекарственное, она могла быть спасена. Вообще, если бы люди проходили диспансеризацию, мы бы могли совершенно точно выявить определенные заболевания на ранней стадии — нарушения ритма сердца, его сократимости, другие поражения сердца, сахарный диабет. То есть мы бы нашли тех людей, которые входят в группы риска и которые могли быть спасены.

Когда врачи амбулаторного звена диагностируют сердечно-сосудистую патологию, они ставят пациента на диспансерный учет, назначают медикаментозную терапию, ведут диспансерное наблюдение — по необходимости корректируется терапия, чтобы предотвратить обострение заболевания. Диспансерное наблюдение — мощный инструмент улучшения долгосрочных результатов лечения, позволяющий реализовать все достижения современной медицины и не бросать пациента один на один с болезнью, а поддерживать его на всех этапах лечения.

— Кто входит в группы высокого коронарного риска? И что такое высокий коронарный риск?

— Высокий коронарный риск — развитие и прогрессирование атеросклеротического поражения коронарных артерий с высокой вероятностью развития инфаркта миокарда.

Он велик у курильщиков, людей с повышенным уровнем холестерина, с артериальной гипертензией, низким уровнем физической активности. Это факторы, на которые можно повлиять, в отличие от возраста, пола, наследственности — это данность, с которой нельзя бороться. Но уже однозначно доказано: если человек с наследственной предрасположенностью к сердечно-сосудистым заболеваниям выполняет назначения врача — принимает назначенные препараты и ведет здоровый образ жизни, — то риск развития БСК у него будет таким же, как у тех, у кого в семейной истории таких болезней нет.

— Высокий уровень смертности — среди пациентов, переживших сосудистую катастрофу или хирургическое вмешательство и ставших жертвами повторной катастрофы. Чтобы защитить их от гибели, в России второй год действует программа льготного лекарственного обеспечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Расскажите о ней подробнее.

— В России все пациенты, перенёсшие инфаркт, инсульт, стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование и операции при нарушениях ритма сердца (радиочастотную абляцию, например), могут получать необходимые им лекарства бесплатно. Постановлением правительства утвержден перечень из 23 препаратов — включены все необходимые эффективные лекарства. И если бы наши пациенты получали и принимали их регулярно, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась бы на 40–60%.

Эти лекарства — вторичная профилактика обострений сосудистых проблем, их задача — уменьшить сердечную недостаточность, например, у пациента, перенесшего инфаркт, уменьшить вероятность расширения пораженной полости сердца, вероятность расширения зоны рубца, дополнительных поражений сосудов, а также остановить нарастание холестерина, образование бляшек, чтобы новые сосуды не поражались.

В 2021 году обеспечение бесплатными лекарствами продлено с одного года до двух. Это важно, потому что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями высокие риски повторных инфарктов, инсультов сохраняются не только в течение первого, но и в течение второго года после острого события.

Более того, прием препаратов в течение первых лет после сосудистой катастрофы защищает и от рисков развития тяжелых состояний при инфицировании коронавирусом.

— Но беда в том, что пациенты не идут за лекарствами, и это непонятно.

— В разных регионах число получателей лекарств колеблется от 40 до 80% из тех, кто выписывается из стационара после перенесенной острой БСК. Пациенты на учет в поликлинике встают, рецепты получают, а в аптеку за лекарствами не доходят. Деньги, которые выделены регионам на закупку препаратов, не израсходованы. В некоторых регионах, например, в Пензе, и в других тоже, когда поняли, что пациент не доходит до аптеки и не получает необходимые ему лекарства, стали выдавать полный набор препаратов на 3–4 месяца при выписке из стационара, чтобы пациенту не надо было идти к участковому врачу за рецептом, а потом в аптеку. В Петербурге тоже работают над организацией такой схемы.

Мы со своей стороны тоже предприняли несколько шагов, чтобы изменить ситуацию. Во-первых, программа льготного лекарственного обеспечения не просто продлена, а продлена на более долгий срок— теперь пациенты будут получать бесплатные лекарства не на один, а на два года. Во-вторых, мы регулярно обсуждаем расширение списка медикаментов, которые выдаются бесплатно пациентам, включая и дорогостоящие препараты нового поколения. В-третьих, работаем над расширением перечня заболеваний, которые дадут право на бесплатное получение лекарств — хотим включить в него ХСН, фибрилляцию предсердий (нарушение ритма, провоцирующее инсульт). Я думаю, что в ближайшие годы все это будет.

— Почему, на ваш взгляд, программа до сих пор плохо работает? Почему у людей нет приверженности лечению?

— Наверное, человек думает: если его спасли, он стал себя лучше чувствовать, значит, угроза жизни миновала и можно забыть о лекарствах. Не только у нас — во всем мире довести до 100% число пациентов, принимающих пожизненно необходимые лекарства, невозможно. В лучших центрах мира приверженность терапии не достигает 60%.

А она важна не потому, что сиюминутно облегчает симптомы заболевания. Она позволяет замедлить ремоделирование сердечно-сосудистой системы после перенесенного инфаркта или хирургического вмешательства за счет комплексного воздействия и на причины, их спровоцировавшие. То есть, например, чтобы бороться с аритмией, мало принимать антиаритмический препарат — надо воздействовать на факторы, которые к ней привели: гипертонию, высокий холестерин или сахар. Поэтому такая комплексная терапия называется upstream-терапия — она уменьшает вероятность развития симптомов, связанных с причиной заболевания.

Представьте: вы плывете по реке и знаете, что впереди водопад. Чтобы не разбиться, вы надеваете спасательный жилет. И чтобы смягчить последствия фибрилляции, а лучше вообще ее избежать, надо принимать определенные препараты заранее — может быть, за два года до появления проблемы.
Сегодня уже известно, что человек, который принимает лекарства после сосудистого события, живет на 8 лет дольше того, кто их не принимает.

— Может быть эту информацию не доносят до пациента? Не секрет, что в большинстве регионов нашей страны проблема приверженности пациентов лечению есть, но не менее сложна и проблема их информированности о тех же бесплатных лекарствах.

— Самые эффективные лекарства не сработают, если пациент не будет их регулярно принимать. Решение проблемы приверженности лечению зависит от множества факторов: информированности пациента, взаимодействия врача и пациента, окружения пациента, доступности лекарств. Что касается доступности, то этой проблемы сегодня нет: благодаря федеральной программе все необходимые препараты пациентам назначаются бесплатно. Очень многое, хоть и не все, зависит от врача — он должен суметь убедить пациента в необходимости приема лекарств, от чего, собственно, зависит жизнь и здоровье конкретного человека. Но работать он должен не только с пациентом, но и с его близкими — задача врача убедить и их тоже, потому что часто именно от участия родственников зависит соблюдение рекомендаций доктора. И лечащие врачи стационара, в который пациент попал с острым состоянием, и врачи поликлиники должны детально разъяснять, какие препараты и для чего назначаются, насколько важно их принимать, и повторять пациенту — может быть, не один раз, — что необходимые препараты он может и должен получить бесплатно.

Для «подсказки»-ориентации в программе льготного лекарственного обеспечения и врачам, и пациентам в стране организовываются специальные информационные кампании, рассказывающие о льготной программе. Одна из них — «Здоровые сердца» — социально-информационная кампания, которая проводится под эгидой Российского кардиологического общества.

Все о льготном лекарственном обеспечении: сайт картажизни.рф, горячая линия по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний «Здоровые сердца»: 8–800–511–94

Информация подготовлена при поддержке компании ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз». Материал предназначен для широкой аудитории. Информация, представленная в данном материале, не представляет собой и не заменяет консультацию врача. Необходимо получить консультацию врача.