Больницы Петербурга бьют рекорды по числу пролеченных пациентов. Только вот рекордсмены увольняются

Елизаветинская больница пролечила за год больше пациентов, чем любое другое учреждение в стране. Но правило «чем больше работы, тем больше зарплата» не сказывается на доходах сотрудников многопрофильных клиник Петербурга.

Елизаветинская больница — один из самых больших стационаров на севере Петербурга, в котором каждый день без перерывов на праздники и выходные оказывается экстренная, плановая и высокотехнологичная медицинская помощь. В последние годы здесь лечат больше петербуржцев, чем в любой другой клинике города. Например, в 2019 году — более 105,6 тысячи человек, в 2020 году — 104,7 тысячи. В 2021 году медицинскую помощь в стационаре на 1 066 койках получили 113,6 тысячи человек и в поликлиническом отделении больницы — еще 76,3 тысячи (население небольшого областного города, почти Новгород).

И это при том, что из-за эпидемии в клинике, как и в других многопрофильных стационарах экстренной помощи, пришлось сокращать койки, чтобы создать «красную» зону — нековидные стационары только условно неинфекционные, от проникновения вируса в клинику застраховаться невозможно. В приемном отделении зарезервированы места для тех, у кого коронавирус выявляется при поступлении по скорой и кого надо переводить в ковидные стационары. На отделениях созданы изоляторы, в которые перемещают госпитализированных с подозрением или с выявленным коронавирусом в процессе лечения, есть отдельная реанимация для инфицированных. Но они не всегда заполняются, а значит, не задействованы в лечении пациентов.

С тех пор, как началась эпидемия, Елизаветинская больница работает с огромным перегрузом — на севере Петербурга других нековидных стационаров сейчас нет. От такой нагрузки люди устают — выгорают: в 2021 году уволились 140 врачей и 240 медсестер (всего в клинике более 2 000 сотрудников). Уходят чаще в другие — ковидные — больницы. Может показаться странным, но нагрузка даже в них меньше, а зарплата — выше.

— Во всех клиниках города сейчас нагрузка огромная, но персонал ковидных стационаров оказался в более комфортном положении, чем тех, что работают на оказании экстренной помощи. Если сравнивать интенсивность труда, то за исключением реанимаций (в любой клинике там пациенты тяжелые), в больницах скорой помощи она несравнимо выше, — говорит главный врач Елизаветинской больницы Сергей Петров. — Хотя бы потому, что хирургическая активность в инфекционных больницах снижена по понятным причинам, а значит, и хирургических осложнений практически нет, потребность в анестезии и наркозе в разы меньше — и так далее. По сути, они стали терапевтическими. Койко-день у нас сокращен до минимума, в пиковые месяцы заболеваемости ковидом у нас он был 4,9, а в среднем по году мы выходим на 7 дней пребывания одного пациента на койке. Более 300 пациентов в день доставляет скорая помощь, половина из них нуждаются либо в интенсивном лечении, либо в операции (большая часть отделений Елизаветинской больницы — хирургические), потому что заболевание часто оказывается запущенным — из-за нежелания ехать в больницу в эпидемию люди дожидаются тяжелых обострений. Врачи и медсестры сбиваются с ног.

Дорожает все, кроме медицинской помощи

Врачи и медсестры уходят: кто-то хочет изменить условия труда и идет в частную клинику или вообще меняет профессию, а кто-то хочет больше зарабатывать и переходит в ковидный стационар, несмотря на риск. Ковидарии оказались в лучшей финансовой ситуации благодаря тому, что тарифы ОМС на лечение инфицированных пациентов родились в прошлом году — они «свеженькие», рассчитывались с учетом современной стоимости используемых лекарств, расходных материалов, средств индивидуальной защиты и дезинфекции, актуальной стоимости коммунальных услуг. Их увеличивали или уменьшали в зависимости от уточнений в рекомендациях Минздрава. То есть затраты на лечение ковида соответствуют тарифам ОМС, установленным в Петербурге.

А тарифы на лечение других болезней были рассчитаны несколько лет назад (в 2016 — 2017 годах) и изначально были заниженными. По отдельным позициям в январе 2020 года внесли поправки на инфляцию. Ни в 2021 году, ни на 2022-й таких поправок уже не было.

— В 2020 и 2021 годы цены росли, а для нас ничего не менялось. То есть даже если предположить, что тарифы на 1 января 2020 года соответствовали существовавшим на тот момент ценам, хотя это не так, все равно за последние два года цены резко выросли, — говорит Сергей Петров. — И получается, что мы работаем в убыток, спасают только высокотехнологичные операции, которые оплачиваются полностью.

В системе ОМС всегда убыточными были тарифы на общую хирургию, лечение перитонитов, кишечной непроходимости. Например, тариф на удаление желчного пузыря (очень распространенный случай) рассчитан на полостную операцию, в которой самое дорогое — наркоз и скальпель, ну, может быть, еще нитки. Однако в большинстве случаев его удаление возможно лапароскопическим методом — через небольшие проколы, после такой операции человек уже на следующий день может ходить и выписывается на 3–4-й день на долечивание в поликлинике. Если по показаниям можно использовать щадящую лапароскопию, то ее применяют, несмотря на то, что больница не окупит затрат — амортизация оборудования и расходные материалы дорогие.

Тарифы ОМС на любую терапию (эндокринология, гастроэнтерология, пульмонология, кардиология, неврология) и даже хирургию (оториноларингология, гинекология) полностью убыточные. Обычно в терфонде ОМС объясняли это так: лечение «дешевых» болезней окупается за счет «хороших» тарифов на лечение других. В общем котле сумма получается достаточная. Но сегодня даже «хорошие» тарифы сложно назвать таковыми.

Не растут тарифы — не растут зарплаты

Тариф на оплату так называемого законченного случая лечения состоит из нескольких составляющих.

Первая — трудозатраты сотрудников, которые отражаются в зарплате, в соответствии с дорожной картой. Растет средняя зарплата в регионе — должна расти оплата труда медиков. А как ее повышать, если тарифы на оказание помощи не увеличиваются? Если три года назад средняя зарплата врача по дорожной карте должна была составлять 100 тысяч рублей, то сейчас — 120 тысяч.

Вторая — лекарства и расходники. Они подорожали на 25–30%.

Третья — питание пациентов в стационаре. Стоимость выросла на 20%.

Четвертая — коммунальные услуги. Счета растут на 6–7% в год, за три года это +20%, если считать не нарастающим итогом.

Кроме того, из-за эпидемии у больниц появились дополнительные расходы, не включенные в структуру тарифа: лабораторные исследования пациентов на коронавирус, антисептики в невероятных количествах, СИЗы для сотрудников приемного отделения и изоляторов.

То есть все составляющие тарифа выросли, а сами тарифы остались прежними, плюс количество коек сократилось, появились дополнительные расходы. В результате больницы скорой помощи, которые несут сейчас огромную нагрузку по лечению петербуржцев, с трудом к концу года отработали без кредиторской задолженности. Терфонд авансирует их на месяц вперед, и это пока помогает платить зарплату.

Ковидная пневмония дороже обычной

Комитет по здравоохранению Петербурга готов к пересмотру убыточных тарифов и в конце прошлого года поручил больницам пересчитать их. Те поделили эту работу между собой.

— Нековидные стационары объединились и просчитывают новые тарифы по разным профилям — одной клинике такую работу не потянуть: надо посчитать все — от ваты до количества шагов, которые доктор до кровати сделал. Считаем, например, сколько стоит лечение пневмонии: «наша» пневмония средней тяжести стоит в несколько раз меньше, чем ковидная. Почему? Ее лечение — такое же, как лечение вторичной пневмонии у пациентов с коронавирусом (когда присоединяется бактериальная инфекция), — говорит главный врач Городской больницы №26 Василий Дорофеев. — В инфекционных стационарах тариф на нее — больше 100 тысяч рублей, а у нас до 30 тысяч не дотягивает.

В Городской больнице №26 тоже текучка кадров. Правда, вдвое меньше, чем в Елизаветинской. Но и пациентов здесь за год пролечено меньше. «84 тысячи человек — в стационаре на 1 038 койках, плюс 25 тысяч амбулаторно. Это много, — говорит Василий Дорофеев. — Дорожную карту мы выполняем, точнее, вытягиваем только за счет «вала» и за счет выполнения ВМП. Но вал — это увеличенная интенсивность работы. Люди выгорают, уходят либо из профессии, либо в ковидные стационары».

Сколько денег получают больницы за наше лечение:

• хронический колит, функциональное расстройство кишечника: действующий тариф — 21,2 тыс. руб., реальная стоимость — 94,8 тыс. руб.;

• хронический панкреатит, киста поджелудочной железы: действующий тариф — 40,4 тыс. руб., реальная стоимость — 131,3 тыс. руб.;

• сахарный диабет I и II типа, тяжелое течение с осложнениями: действующий тариф — 40,9 тыс. руб., реальная стоимость — 49,5 тыс. руб.;

• застойная сердечная недостаточность: действующий тариф — 12,7 тыс. руб., реальная стоимость — 175,7 тыс. руб.;

• стенокардия и другие формы хронической ишемической болезни сердца (ИБС): действующий тариф — 25,8 тыс. руб., реальная стоимость — 164 тыс. руб.;

• спондилез и связанные с ним состояния, остеохондроз позвоночника: действующий тариф — 25,5 тыс. руб., реальная стоимость — 118 тыс. руб.

Выручала Мариинская

Как уже писала «Фонтанка», основную нагрузку по оказанию экстренной помощи неинфицированным петербуржцам с самого начала эпидемии несут три стационара: Елизаветинская больница, Городская больница №26 и НИИ скорой помощи им. Джанелидзе (в нем пролечено в 2021 году 76 тысяч пациентов при мощности 804 койки).

В 2021 году их спасал от еще большего коллапса тот факт, что Мариинскую больницу не перевели полностью под ковид в четвертую волну эпидемии, как это было во все предыдущие. В итоге ковидной она была только два месяца (за 64 дня пролечили 6,5 тысяч пациентов). Остальное время работала в обычном режиме — принимала пациентов по скорой, оказывала высокотехнологичную помощь. За 9,5 месяцев на 1 030 койках здесь оказывали медицинскую помощь по разным профилям 74 тысячам пациентов.

Получается, что общее число пациентов, нуждающихся в помощи и обращающихся за ней, выросло в сравнении с прошлым годом и, по прогнозам, будет расти в 2022 году. Поэтому основная забота руководителей клиник — сохранение медицинского персонала, без него эту помощь оказывать некому. А при сегодняшней текучке отделы кадров в больницах тоже не скучают — каждый день увольняют и принимают сотрудников. И хорошо еще, если «по итогам 2021 года трудоустроено на работу в стационар больше, чем ушло», как уверяют в Мариинской.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»